ветеринарная клиника
 

Телефон в Екатеринбурге

 213-41-80 ул. Бак.комиссаров, 95

 213-79-70 ул. Комсомольская, 13

 213-65-62 ул. Энтузиастов, 42

 213-42-66 - общий

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Я, владелец животного (представитель владельца)

Ф.И.О._______________________________________________________

Оставляю свое животное: вид _______________________, пол Ж/М, возраст ____________кличка ________________________в отделении интенсивной терапии и реанимации ветеринарной клиники Эфа,

ДАЮ СВОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА:

    1. Проведение оперативного вмешательства /процедуры -__________________________________________________________________________________________________________________________Методом, которым мой лечащий врач: ф.и.о__________________________________________________________сочтет наиболее приемлемым и необходимым для восстановления здоровья моего животного.
    2. Проведение моему животному необходимых диагностических процедур и исследований, направленных на уточнение диагноза основного заболевания и сопутствующей патологии, а также выявления динамики состояния в период лечения.

         _______  Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от проведения дополнительных исследований, необходимых для проведения данной операции/процедуры. Я понимаю, что в этом случае существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода. ____________________(подпись)

Я БУДУ ДОСТУПЕН ПО ЭТИМ НОМЕРАМ ТЕЛЕФОНА:

Мой лечащий врач полностью разъяснил(а) мне суть и цели этих медицинских манипуляций, возможные осложнения, трудности и риски, которые могут возникнуть, а также альтернативы предлагаемому лечению и возможность вообще отказаться от лечения. Мною получены все разъяснения врача о состоянии моего животного, которое определено как:          удовлетворительное

 

         средней тяжести;            тяжелое;            особо тяжелое;

__________________________________________________________________

 

4. Я информирован(а) об объеме операции/процедур.

Общая стоимость которых составит: от __________до __________руб

5. Сумма, которую необходимо внести авансовым платежем составляет ______________________________________________________рублей.

6. Я информирован(а) о предполагаемом последующем лечении и уходе. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы, и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

7. Я понимаю, что в ходе операции/процедуры/анестезии/интенсивной терапии могут возникнуть непредвиденные ситуации, меняющие запланированный характер действий или требующие дополнительных мероприятий или изменения тактики лечения. В таком случае:

___________Я прошу позвонить мне по телефону, чтоб я мог принять решение.

ЕСЛИ Я БУДУ НЕДОСТУПЕН ПО ТЕЛЕФОНУ:            

_________ Я СОГЛАСЕН(сна) на выполнение этих добавочных действий на усмотрение врача и готов(а) оплатить расходы, связанные с непредвиденными ситуациями в размере до _______________руб.

_________  Я ОТКАЗЫВАЮСЬ от оказания таких услуг и прошу не проводить никаких мероприятий, включая реанимационные. Я понимаю, что в результате неоказания помощи в такой ситуации мое животное может погибнуть. Подпись____________           

8. Я понимаю, что, несмотря на все усилия врачей, направленные на восстановление здоровья моего животного, не может быть гарантий, что сделанное моему животному даст результаты, которые ожидаются от этой операции/процедуры. Я ознакомлен(а) с тем, что всегда существует определенный риск и возможность ранних и поздних осложнений, вплоть до летального исхода.

9. Я согласен(сна), что должен(жна) оплатить все проведенные лечебные мероприятия не зависимо от получения или неполучения желаемого результата.

Дата____________Владелец/представитель животного___________________ 

 

  1. Заполняется врачом:

 Я свидетельствую, что разъяснил(а) владельцу/представителю животного суть, достоинства, риск и альтернативы предлагаемого лечения/оперативного вмешательства, дал(а) ответы на все вопросы. Я полагаю, что Владельцу животного все было понятно.

 

Дата______________врач________________________подпись____________